放課後児童クラブ入会申し込み

平成29年度 新規に中央・双葉放課後児童クラブに入所を希望される方は、下記に必要事項をご記入下さい。 後日こちらからご連絡いたします。 TEL:0479-25-3773

■入会希望クラブ ※必須

■ 学年 ※必須

■ 児童お名前 ※必須

■ 児童お名前(ひらがな) ※必須

■ 性別 ※必須

■ 生年月日 ※必須
平成

■ 保護者お名前 ※必須

■ 保護者お名前(ひらがな) ※必須

■ ご住所 ※必須
郵便番号

都道府県

住所

番地、建物名など

■ お電話番号 ※必須

■ メールアドレス ※必須

■ 確認用メールアドレス ※必須

■ ご質問やご不明な点は、こちらへご記入下さい。

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